Stapeling ‘donkere wolken’ maakt financiële positie gehandicaptenzorg zorgwekkend

Macro-economische omstandigheden hebben er afgelopen jaar toe geleid dat de financiële positie van de Nederlandse gehandicaptenzorg verder onder druk is komen te staan. Inflatie, tariefdruk, personeelstekort, loonkosten, complexere zorgvraag, duurzaamheid en andere investeringen zorgen voor veel onzekerheid.

In opdracht van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland heeft Finance Ideas een analyse uitgevoerd in samenwerking met zes zorginstellingen: Pluryn, Zorggroep Alliade, De Twentste Zorgcentra, SDW, ASVZ en Vanboeijen. Daarbij is ook gekeken naar het effect en de risico’s van interne en externe bijsturingsmogelijkheden. In dit artikel geven we een samenvatting van de belangrijkste uitkomsten van deze analyse.

Krapte op de arbeidsmarkt, zorgzwaarte en tariefdruk negatief effect operationele marge

De zes instellingen verwachten in de toekomst een verdere toename van steeds complexere zorg. VGN anticipeert op een toename van de zorgomzet met 1,8% per jaar als gevolg van verzwaring van de zorg. De instellingen geven aan dat de marge op deze doelgroep nu al negatief is. Door de krapte op de arbeidsmarkt zijn instellingen genoodzaakt deze zorg in te vullen met duurdere inhuurkrachten (PNIL). De tarieven geven geen volledige dekking voor de inzet van PNIL. Ook de energiekosten leggen in 2023 nog een beslag op het resultaat. Tegelijkertijd staan aan de opbrengstenkant de tarieven onder druk. Enkele voorbeelden zijn de herijking van de NHC en NIC en mogelijke kortingen als gevolg van overheveling van behandeling en meerjarenafspraken (in de rijksbegroting van VWS is een taakstelling opgenomen op deze posten). Hierdoor komt de operationele marge naar verwachting steeds verder onder druk te staan.

De toekomstige investeringsopgave zet het resultaat verder onder druk

De kapitaallastenratio (afschrijvingen, rente en huur als percentage van de omzet) laat een dalende lijn zien tussen 2017 en 2021. Deze daling wordt mede veroorzaakt omdat de rente afgelopen jaren is gedaald. Nu de rente (en ook de bouwkosten) hard zijn gestegen, ontstaat er druk op de toekomstige investeringscapaciteit. Hier komen de toenemende eisen voor duurzaamheid nog bovenop. De investeringsopgave en bijbehorende financiering heeft een stijging van de afschrijvingen en rente tot gevolg. Ondanks dat de duurzaamheidsmaatregelen leiden tot een reductie van de energielasten, komt het resultaat netto nog verder onder druk komt te staan.

Zonder bijsturing komt de continuïteit van de zorg voor vijf van de zes zorgaanbieders als gevolg van de ‘donkere wolken’ in het geding

Kapitaallasten stijgen en operationele marge daalt

De toename van de zorgzwaarte en de tariefdruk leiden tot een daling van de EBITDAR-marge. De EBITDAR-marge daalt met 1%- tot 2%-punt, waarbij de impact gedempt wordt door de energiebesparing als gevolg van de ingerekende duurzaamheidsinvesteringen. De toename van de zorgzwaarte heeft de grootste impact. Deze toename is met name gedreven door de inzet van PNIL. Dit is omdat het uitgangspunt is dat de extra inzet volledig wordt ingevuld met PNIL als gevolg van de krapte op de arbeidsmarkt. De PNIL-ratio stijgt in de analyse tussen 2023 en 2030 met gemiddeld 75% voor deze zes instellingen. De kapitaallastenratio (afschrijvingen, huur en rente als percentage van de omzet) stijgt als gevolg van de ingerekende investeringsopgave naar gemiddeld 9%. Dat ligt boven het niveau van 2017. Hierbij is een eventuele uitbreidingsopgave niet meegenomen.

Vijf van de zes instellingen vanaf 2025 niet meer financierbaar

De ‘donkere wolken’ hebben over de gehele breedte een negatieve impact op de financiële ratio’s. Vanaf 2025 weet slechts één van de zes instellingen een positief resultaat te realiseren en voldoen vijf van de zes instellingen niet aan de gestelde DSCR-norm. Vijf van de zes instellingen zijn vanaf 2025 niet meer financierbaar. De impact op het resultaat wordt gemiddeld voor twee derde bepaald door de toename van de zorgzwaarte en de tariefdruk. Voor een derde wordt het bepaald door de investeringsopgave (inclusief besparing energielasten). Deze verhouding verschilt per zorginstelling en is afhankelijk van de investeringsopgave en het zorgprofiel (aandeel Wlz). Zonder bijsturing komt de kwaliteit en de continuïteit van de zorg in het geding.

Nieuwe cao met loonstijgingen is een groot additioneel risico financiële positie

Naast de ‘donkere wolken’ hebben we in een gevoeligheidsanalyse de impact doorgerekend van een viertal overige risico’s. Het gaat hierbij om de looneisen van de vakbonden (die niet vanuit de ova-ruimte voor 2024 worden vergoed in de tarieven), een verdere toename van de rente, een verdere toename van het verzuim (wat wordt ingevuld met PNIL) en tot slot structureel hogere kosteninflatie, die wel wordt gecompenseerd in de zorgtarieven maar niet in de NHC. Het openbreken van de cao heeft grote gevolgen voor de financierbaarheid van de zes zorginstellingen. In de analyse houden we rekening met een loonstijging van 10% per 1 januari 2024 (inmiddels zijn de nieuwe cao-afspraken bekend gemaakt). Als de loonstijging niet wordt gecompenseerd in de tarieven, komt het resultaat voor alle zorgaanbieders structureel onder nul te liggen. Het gemiddelde negatieve resultaateffect bedraagt in deze analyse 3,5%-punt.

Interne en externe bijsturingsmogelijkheden inzetten: zes scenario’s

Zelfs zonder de aanvullende risico’s (het ‘donkere wolken scenario’) is bijsturing noodzakelijk. In de analyse is onderscheid gemaakt tussen interne en externe bijsturingsmogelijkheden:

1. Zelf bijsturen door investeringen uit te stellen (scenario 1)
2. Investeringen in versoberde vorm doorvoeren (scenario 2)
3. Operationele marge verbeteren. Hierbij maken we onderscheid tussen instellingen met een lage EBITDAR-marge in de sector (percentiel 15%) die hun EBITDAR naar minimaal deze percentiel 15% omhoog kunnen brengen (scenario 3)
4. Generieke verbetering van de EBITDAR-marge met 1% voor alle zorgaanbieders (scenario 4)
5. Externe bijsturing door verhoging van het basistarief met 1%-punt (scenario 5)
6. 100% vergoeding specifiek voor ZZP VG7 (scenario 6)
7. Bijsturen op investeringsopgave heeft tijdelijk effect en kwaliteitsrisico

De effectiviteit van bijsturing op investeringen is het grootst voor de instellingen die een relatief grote investeringsopgave hebben. Gemiddeld genomen leveren deze maatregelen respectievelijk een verbetering van het resultaat met 0,6%-punt op. Het effect van uitstel is echter tijdelijk en op lange termijn (na twee jaar) dalen de verschillende ratio’s met hetzelfde tempo. De consequenties van uitstel van investeringen (lagere besparing energiekosten, hogere onderhoudskosten, lagere efficiëntie personeel, lagere kwaliteit, etc.) en van versobering (verlies van kwaliteit) zijn niet doorgerekend.

Zowel interne als externe bijsturing is noodzakelijk om het probleem te mitigeren of op te lossen

Verbetering EBTDAR-marge heeft grotere impact, maar lost probleem niet op

Een verbetering van de EBITDAR-marge met 1% heeft een grote impact op de financiële ratio’s. Gemiddeld genomen lost dit circa een derde van het probleem (ten opzichte van het ‘donkere wolken’ scenario) op. Hierbij is uiteraard de vraag in hoeverre zorgaanbieders de operationele marge kunnen verbeteren, zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg.

100% vergoeding ZZP VG7 leidt tot gemiddelde resultaatverbetering (ruim 1%-punt)

Van de twee externe bijsturingsmaatregelen heeft een 100% vergoeding voor ZZP VG7 gemiddeld de grootste positieve impact. Deze maatregel leidt gemiddeld tot een resultaatverbetering van 1,1%-punt. Voor 4 van de 6 zorginstellingen heeft deze maatregel een groter effect dan een generieke tariefopslag van 1% (de gemiddelde resultaatverbetering is dan 0,8%-punt). Een 100% vergoeding van ZZP VG7 helpt echter met name de instellingen met een relatief zwaar zorgprofiel.

Combinatie noodzakelijk voor behoud financierbaarheid sector

Een individuele bijsturingsmaatregel lost het financieel probleem niet op. Als zorginstellingen alle bijsturingsmaatregelen inzetten dan is de gemiddelde zorginstelling weer financierbaar in het ‘donkere wolken’ scenario. De impact van de gezamenlijke bijsturingsmaatregelen varieert echter per instelling. Op instellingsniveau leiden de totale bijsturingsmaatregelen (exclusief scenario 3) er toe dat drie van de zes instellingen weer financierbaar zijn.

Over deze impactanalyse

Voor de resultaten van deze analyse is de begroting 2023 als uitgangspunt gebruikt voor de exploitatie en de (concept) jaarrekening als uitgangspunt voor de balans (vermogen en liquiditeit). Hiermee is een instellingsspecifieke meerjarenraming opgesteld, waarin de impact van de ‘donkere wolken’ is doorgerekend. Hierbij is het uitgangspunt gehanteerd dat zorginstellingen niet additioneel (bovenop begroting) bijsturen. De meerjarenraming en de invulling van de uitgangspunten is tot stand gekomen in samenwerking met een werkgroep en stuurgroep, waar afgevaardigden van de zes zorginstellingen en VGN aan hebben deelgenomen.