Ziekenhuis renovatie: 4 stappen naar een integrale businesscase

Een nieuwbouw of grootschalige renovatie van een ziekenhuis heeft ingrijpende gevolgen voor de manier waarop zorg geleverd wordt. En aan wie deze geleverd wordt. Vernieuwing van het zorgvastgoed is niet alleen een ‘moetje’ (het pand is ‘op’), maar ook een kans. Je hebt de mogelijkheid om iets neer te zetten dat bijdraagt aan een beter en toekomstbestendig zorgproces.

Klinkt goed, maar hoe pak je dat aan? Ook als ziekenhuis kun je geld maar één keer besteden. Start dus met een integrale blik op je investeringsbesluit. Dit helpt om de kosten efficiënt te houden. Hoe je dit doet? We zetten de vier stappen uiteen.

Creëer een onderbouw verhaal voor je financiers

Bij een businesscase denken veel mensen aan een financiële doorrekening. Maar het is meer dan dat. Een goede businesscase moet financiers (banken en zorgverzekeraars) overtuigen dat de investering toekomstbestendig, haalbaar en verantwoord is. Om dit te realiseren hebben we een framework ontwikkeld, waarbij stapsgewijs wordt toegewerkt naar een onderbouwd verhaal richting financiers.

In een notendop zijn dat vier stappen:

1. Begin bij de maatschappelijke opgave (de toenemende zorgvraag in relatie tot een krimpende beroepsbevolking) en de strategie van het ziekenhuis: hoe jullie de zorgvraag willen opvangen.
2. Beschrijf daarna de netto zorgvraagontwikkeling en de wijze waarop jullie ziekenhuis hier invulling aan wil geven (denk aan telemonitoring, digitale consulten, etc.). Dit geeft input aan de ruimtebehoefte voor de kliniek, polikliniek, OK, SEH en het dagbehandelingscentrum. Hieruit volgt niet alleen de investeringsopgave voor het vastgoed, maar ook de investeringsopgave voor andere resources zoals ICT, (medische) inventaris én personeel.
3. Met deze informatie kun je de investeringscapaciteit in kaart brengen. Deze is onder andere afhankelijk van een bepaald EBITDA-niveau. De investeringsopgave geeft ook inzicht in of een EBITDA-verbetering noodzakelijk is en waar deze mogelijkheden liggen.
4. Eindig je businesscase met het financieringsvraagstuk en de financiële randvoorwaarden. Is de business case financierbaar? En welke ruimte heeft het ziekenhuis nog om risico’s (financiële tegenvallers) op te vangen.

Stap 1: Demografische groei: van stijgende vraag naar strategie

Het is een bekend feit dat de zorgvraag de komende 20 jaar toeneemt als gevolg van de vergrijzing. Op basis van CBS-prognoses is vast te stellen hoeveel de bevolking per leeftijdscategorie en regio zal groeien. Door deze groei af te zetten tegen de huidige patiëntenpopulatie van het ziekenhuis, ontstaat een zorgvraagprognose voor de kliniek, poli, OK, SEH, etc.

Tegelijkertijd hebben ziekenhuizen met VWS in het IZA afgesproken dat het zorgvolume (exclusief prijseffecten) met 0% mag groeien. Je strategie is daarmee idealiter een vertaling van interventies die erop gericht zijn om:

• Zorg te voorkomen (bijvoorbeeld met telemonitoring of advanced care planning)
• Zorg te verplaatsen (bijvoorbeeld naar digitaal, naar huis of naar de eerstelijn)
• De productiviteit te verbeteren: meer zorg te leveren met dezelfde capaciteit (bijvoorbeeld met behulp van innovaties of capaciteitsmanagement)

Het saldo van de zorgvraagstijging (demografie en beleidsmatige interventies) geeft een beeld van de opgave die overblijft om een gelijke capaciteit te behouden. Die is vaak verschillend per afdeling. Zo heeft de OK een andere opgave dan de kliniek, doordat demografie en interventies elk een andere impact hebben. De netto-zorgvraagontwikkeling geeft richting aan de capaciteit van de verschillende zorgafdelingen in een ziekenhuis.

Stap 2: Ruimtebehoefte en capaciteitsplan geven richting investeringsopgave

Het credo van de zorgverzekeraars is dat er meer zorg geleverd moet worden op minder vierkante meters. Dit vraagt om een slimme opzet van het vastgoed. Flexibiliteit op afdelingen is wenselijk om verschuivingen in zorgvraag te faciliteren. Belruimtes (voor teleconsulten) nemen bijvoorbeeld minder plaats in beslag dan reguliere behandelkamers. Hetzelfde geldt voor dagbehandelingsbedden/stoelen ten opzichte van klinische bedden.

Op basis van een inschatting per vierkante meter is het mogelijk om een investeringsplaatje te maken. Eerst een hoog-over raming op basis van kengetallen, later een onderbouwde inschatting op basis van het programma van eisen.

De digitale strategie geeft antwoord op welke investering in ICT nodig is om toekomstbestendige zorg te leveren. ICT is, net als medische inventaris, vaak een onderbelichte post in businesscases. Toch kan het de investeringsopgave beïnvloeden en, door de korte levensduur, flink drukken op de afschrijvingslasten.

Stap 3: Grote investeringsopgave vraagt vaak EBITDAR-ombuiging

De laatste 10 jaar staat de EBITDAR-marge zichtbaar onder druk in de gehele ziekenhuissector. De oorzaak ligt grotendeels in toenemende kosten voor personeel (PNIL, verzuim) en de druk op de tarieven. Als gevolg van deze effecten zijn veel investeringen vooruitgeschoven. Het gevolg? De kapitaallastenratio is afgenomen in de afgelopen jaren.

Bij een vernieuwing van het vastgoed is daarom vaak een sprong in de EBITDAR-marge nodig. Financiers willen daarbij het vertrouwen krijgen dat deze EBITDAR-sprong ook haalbaar is. Inzicht in waar het verbeterpotentieel zit geeft dit vertrouwen.

Drie denkrichtingen voor een EBITDAR-sprong

Op basis van eerdere ervaringen zien wij grofweg drie denkrichtingen:

1. Kostenverlaging: door integraal capaciteitsmanagement, procesoptimalisatie (met methodes als Lean, Six Sigma of PDCA) of verlaging van energiekosten. Daarnaast kunnen kostenbesparingen voortkomen uit specifieke businesscases.
2. Portfolioverschuiving: veranderingen in het zorgportfolio kunnen invloed hebben op opbrengsten en/of kosten. Denk aan een verschuiving van het marktaandeel binnen bepaalde specialismen of aan groei vanuit het adherentiegebied. Ook nieuwe technologieën kunnen leiden tot de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten.
3. Inkomstenverbetering (of stabilisatie): door een bijdrage voor vernieuwing van de infrastructuur (via verlenging van tariefafspraken), een ‘fair-share’ aanscherping bij achterblijvende verzekeraars en het maken van meerjarenafspraken gericht op stabiliteit en betere vergoeding van passende zorg.

Interessant: Met behulp van een benchmark met vergelijkbare peer maken we inzichtelijk of de benodigde EBITDAR-marge realistisch is. Neem contact op met Daan van Houtum voor de mogelijkheden.

Stap 4: Businesscase die financierbaar en financieel verantwoord is

De laatste stap is het vaststellen van een financieringsstructuur. Een businesscase is financierbaar als de financiële ratio’s uit de meerjarenraming voldoen aan de eisen die banken stellen (een marktconform financieel toetsingskader).

Stel daarbij de vraag of er genoeg ruimte is om risico’s op te vangen. Voer een gevoeligheidsanalyse uit op de grootste risico’s om te zien hoe robuust het beleidsscenario is.

Het gaat om externe risico’s (tariefdruk, bouwkostenstijging, etc.) en interne risico’s (niet realiseren van interventies om de EBITDA om te buigen). Als deze risico’s zich voordoen, welke bijsturingsmogelijkheden heeft het ziekenhuis dan nog?

Het kan zijn dat verschillende financiers verschillende focuspunten aanhouden in de beoordeling van een businesscase. Een bank wil voornamelijk weten of het ziekenhuis in staat is om alle jaren de aflossingen en rente te betalen. Een zorgverzekeraar focust meer op de toekomstbestendigheid van het plan (t.a.v. groei zorguitgaven). Deze wil voorkomen dat het ziekenhuis na de ingreep aan het spreekwoordelijk infuus moet.

Meer weten over de integrale businesscase bij de nieuwbouw van uw ziekenhuis?

Heeft u vragen over deze stappen of de invulling van uw plannen en integrale businesscase? Neem contact op met Daan van Houtum om hier vrijblijvend over te sparren.

Heeft u behoefte aan meer verdieping over dit onderwerp? Tijdens de training Vastgoedsturing en investeren ontvangt u in één dag handvatten voor een investeringsbeoordeling en tips om te komen tot een verantwoord investeringskader.